可撤式ブリッジ

1.症例1

 1996年初診、40歳男性。97年に右下のブリッジを作り直した。特に問題なく経過したが、2012年、ブリッジ装着後15年で右下5に歯根破折が生じた。ブリッジの支台歯が無髄歯の場合に歯根破折が生じる頻度が高い。
 再度右下に④56⑦のブリッジを装着することも可能であるが、義歯床でも咬合力を負担させたいこと、支台歯のセメントが外れる心配がないこと、支台歯の清掃が行いやすいこと、将来無髄歯である右下7を失ってもマイナーチェンジで改変できること等を配慮し、コーヌス義歯を選択した。

 上段のパノラマX線写真はブリッジ装着後5年の状態である。この時は、大臼歯部において咬合歯数の多い左側で主に咀嚼していると思われる。2005年に左側の上下7を歯周病で抜歯しているが、左側咬みが大きな要因の一つと思われる。中段は2012年6月の状態。左側の上下7を抜歯してから、右側で咀嚼する頻度が増し、右下5の歯根破折に繋がったと思われる。なお、左下のスライドは、2016年8月の状態。特に順調に経過しているが、つぎは、右下7に問題が生じる可能性が高いと危惧している。

2.症例2

 2004年初診、55歳女性。2005年左下にブリッジを装着した。しかし、装着後7年にして、左下7がセメントアウトし、ブリッジの片側脱離がみられた。歯冠部歯質は崩壊しており、冠の保持に必要な歯肉縁上歯質を得ることは出来なかった。そこで、まず矯正的挺出を行い、必要な歯質を確保した。咬合力も強く、固定性のブリッジにすると再度片側脱離する可能性が高いことから、その心配のない可撤式のブリッジ(コーヌス義歯)を装着した。

3.症例3

 2005年10月初診、41歳女性。左上のスライドは2007年5月、初診終了時の状態。右上のスライドは9年後の2016年7月の状態。右下のブリッジは他院にて相当昔に作製されたとのこと。2016年の時点で、右下7にマージンう蝕がみられたため、今回ブリッジを作製し直すことになった。
 もう一度固定性のブリッジにすることは可能である。しかし支台歯の状態はスライド2にみられるように、無髄歯であり、抜髄後の日数が大分経過し、今後歯根破折が生じる可能性か高い。さらに、患者さんは審美性を求めた自費の補綴物を希望されたが、固定性にしてしまうと、何かトラブルがあった場合、また最初から作り直す羽目になってしまう。そこで、今回は将来の変化にも対応できる可撤式のブリッジ(コーヌス義歯)を作製することにした。

 2005年10月初診時、および2016年12月可撤式ブリッジ装着時のパノラマX線写真。無髄歯が多く、今後歯根破折の危険性が増しつつある。

4.症例4

 2008年初診、60歳女性。2010年12月に左下ブリッジが脱落したとのことで、2011年3月に新たにブリッジを作製した。なお、旧ブリッジは4年前に他院にて作製したとのこと。咬合力が明らかに強そうであり、またすぐに脱落する可能性が高いことから、可撤式のブリッジ(コーヌス義歯)を勧めたが、患者さんの了解を得ることはできなかった。ブリッジの片側脱離を危惧し、ブリッジを本止めせずに仮着して経過をみることにした。
 スライドにはないが、2012年11月に左下5の片側脱離が生じ、う蝕が歯髄まで進行していたため、抜髄する羽目になった。
 2015年7月、再び左下5の片側脱離が生じた。2011年の時に、左下5の頰側を金属でさらに覆い、仮着にせず本止めすればブリッジの寿命はもっと長くなったはずであるが、保っても数年の違いであると思う。咬合力の強さ、右下7にインプラントがあるが咀嚼側は左側であること等、この症例に固定性のブリッジは適応しないと思われる。
 少なくとも5年前に可撤式ブリッジにしておけば、右下5の抜髄は避けられた。また左下5、7は無髄歯であるか ら、将来歯根破折が生じる可能性も高い。そこで、左下4、8にクラスプをかけ、水平的な力を少し担ってもらうと同時に、左下5、7に最悪歯根破折が生じても、マイナーチェンジで対応できるような設計を行った。(2016年3月)

5.症例5

 2012年11月初診、61歳女性。左下6を抜去し、インプラントを入れて欲しいが主訴。しかし、デンタルX線写真から十分保存が可能であることから、自分の歯が何より代えがたいことを説明した。但し、このままでは歯肉縁上歯質がないため、冠の保持を得るために矯正的挺出を行っ た。なお、遠心の固定源にミニインプラントを用いた。歯根を挙上し終わったところで、歯冠長増大術を行い、歯肉縁上歯質を確保した。左下6が分割されたことおよび左下7が欠如していることから、可撤式のブリッジ(コーヌス義歯)を選択した。
 この時点で、患者さんの遠方への転居が決まっていたため、将来何かしらの理由で左下6を失った場合を考慮し、左下4にクラスプを付与した。しかし、審美的にどうしても受け入れられず、鉤端を切断せざるを得なかった。現時点においては、クラスプは転ばぬ先の杖であり、切断しても機能的にはほとんど影響を及ぼさない。将来、左下6を失うことがあった場合は、その時にまたクラスプを足す か、どうしても審美的に嫌なら左下4を削去しコーヌス冠を装着してくださいと説明し、ご理解していただいた。
 その後4年が経つが、年2回の経過観察にもいらしていただいており、順調に推移している。

6.症例6

 1994年初診、59歳女性。主訴は下顎の義歯が合わないということで、同年新規に作製した。95年7月から上顎右上5から左上4のブリッジの再作製に取りかかり、95年12月に完成した。スライド下のパノラマX線写真は、94年初診時および98年時の状態。

 2014年1月、上顎ブリッジ作製後18年2ヵ月の状態。上顎は、一見問題なさそうであるが、パノラマX線写真から右上4、左上5に明らかなう蝕が認められた。また、右上3は、以前う蝕が生じコンポジットレジン修復を行ったが、完全にう蝕を取り除けたかどうか不安であった。このまま放置しう蝕がさらに進行してしまうと、これらの歯を失う可能性があることからブリッジの除去を勧めた。患者さんから承諾を得られたので、ここで再治療を行うことにした。

 まず、上顎左右3,7を残し、暫間義歯を装着した。ここで可撤式の義歯に対する反応をみたのち、左右犬歯の冠も除去した。全体に歯肉縁下カリエスが認められたため、歯冠長増大術を施し、歯肉縁上歯質を確保した。
 ここで、もう一度固定性のブリッジを装着することも可能であるが、暫間義歯を装着し、義歯にも慣れたことから可撤式のブリッジ(コーヌス義歯)を勧めた。審美性は、メタルボンドのブリッジより見劣りするが、外して清掃できることのメリットは著しく大きい。また、将来どこかの歯にトラブルが生じても、義歯全体を作り直す必要はまずない。この時点では歯肉が赤く、炎症がまだ残っている が、今現在(2017年6月)、歯肉は健康になり、患者さん自身も可撤式ブリッジにして本当に良かったとおっしゃっている。

7.症例7

 私が歯科医師になって2年目に治療した患者さん。1981年に右下のブリッジを自分で作製し、装着した。いわゆるロングスパンブリッジである。リコールをせずに暫くお目にかからなかったが、私が歯科医院を開業したのを機に、95年に来院した。(中段パノラマX線写真)
 2005年に左下7を歯根破折で失ったが、義歯を入れないまま経過した。スライド下段は2010年の状態。

 2011年、左上4を歯根破折が原因で失い、③4⑤のブリッジを装着した。ここで、左側大臼歯部でも咀嚼してもらいたいため、2012年左下にコーヌス義歯を装着した。(スライド上段)
 2012年の時点で、この患者さんは左側咬みであることが分かった。だからこそ右下のロングスパンブリッジが長く保ったといえる。さらに、ブリッジのポンティックを極端に小さくしたことも、左側咬みを助長したと思われる。2013年、右下ブリッジのマージン部にう蝕がみられたのを機に、作り直しに同意していただいた。2014年右下に、可撤式ブリッジ(コーヌス義歯)を装着した。
 ポンティックの大きさを普通に作れば、ブリッジの支台歯の歯根破折に繋がるし、逆に小さく作れば反対側の歯の歯根破折を助長するしと、バランスがとれた大きさにするのは難しいと痛感すると同時に、その際は咬合力の大き さ、有髄か否か、咬合側の見極め等、よく考えて作製することが重要である。