可撤式ブリッジ

1.症例1

 1996年初診、40歳男性。97年に右下➆6➄のブリッジを作り直した。特に問題なく経過したが、2012年、ブリッジ装着後15年で右下5に歯根破折が生じた。ブリッジの支台歯が無髄歯の場合に、歯根破折が生じる頻度が高い。
 再度右下に、➆65④のブリッジを装着することは可能である。しかし今回は、義歯床でも咬合力を負担させたいこと、支台歯のセメントアウトが生じる心配がないこと、支台歯の清掃が行いやすいこと、将来無髄歯である右下7を失ってもマイナーチェンジで改変できること等を配慮し、コーヌス義歯を選択した。

 上段のパノラマX線写真は2002年4月、ブリッジ装着後5年の状態である。この時は、大臼歯部において咬合支持数の多い左側で主に咀嚼していたと思われる。05年に左側の上下7を歯周病で抜歯しているが、左側咬みが大きな要因の一つと思われる。中段は12年6月の状態。左側の上下7を抜歯してから、右側で咀嚼する頻度が増し、右下5の歯根破折に繋がったと思われる。なお、左下のスライドは、16年8月の状態。特に順調に経過しているが、つぎは、右下7に問題が生じる可能性が高いと危惧している。

 2017年5月に右下7に歯根破折が生じ、抜去した。右下3にクラスプを付与していたため、右下7の外冠を人工歯として増歯するだけの改変で済んだ。
 19年11月、左下5、6間のコンタクトが空いたため、左下6の修復をやり直した。なお、また空く可能性があるので、仮着するに留めた。
 20年6月、習慣性咀嚼側が左側に移ったために今度は左上4の歯周病が増悪してきた。舌側の歯周ポケットが8mmの値を示したため、7月にインレーを外し、自然的挻出を期待した。10月に歯周外科処置を行い、11月現在、左上4、5を暫間被覆冠で連結固定している最中である。今後、左上4、5、6のコーヌス冠を装着する予定である。

2.症例2

 2004年初診、55歳女性。05年、左下⑤6⑦のブリッジを装着した。しかし、12年2月、装着後7年にして、左下7がセメントアウトし、ブリッジの片側脱離がみられた。歯冠部歯質は崩壊しており、冠の保持に必要な歯肉縁上歯質を得ることは出来なかった。そこで、まず矯正的挺出を行い、必要な歯質を確保した。咬合力も強く、固定性のブリッジにすると再度片側脱離する可能性が高いことから、13年8月、可撤式のブリッジ(コーヌス義歯)を装着した。

 その後、右側が咀嚼の中心となったせいか、まず右下7の歯周病が進行した。2010年4月と19年12月のデンタルX線写真を比較すると近心に透過像が認められる。歯周ポケットは近心から頰側にかけて10mmの値を示した。19年12月から20年3月まで自然的挻出を行い、3月に歯周外科を施した。この際、セメント質剥離らしきものが採取された。8月に、右下➆6➄のブリッジを装着した。
 また20年10月、右上4にPの急性発作が生じ、抜去した。07年6月のデンタルX線写真は歯髄失活による透過像であるが、今回は歯周病による透過像と診断した。11月、同部に1本義歯を装着した。
 なお、左上1は10年11月に歯周外科を行い、17年までは歯周ポケットが最大6㎜で保たれていたが、19年には8mmの値を示すようになってしまった。
 左下の可撤式ブリッジは良好に経過している。

3.症例3

 2005年10月初診、41歳女性。左上のスライドは07年5月、初診終了時の状態。右上のスライドは9年後の16年7月の状態。右下のブリッジは他院にて相当昔に作製されたとのこと。16年の時点で、右下7に根面カリエスがみられたため、今回ブリッジを製作し直すことになった。
 もう一度固定性のブリッジにすることは可能である。しかし支台歯は無髄歯であり、抜髄後大分経過しているため、今後歯根破折が生じる可能性か高い。さらに、患者さんは審美性を求めた自費の補綴物を希望されたが、固定性にしてしまうと、何かトラブルがあった場合、また最初から作り直す羽目になってしまう。そこで、今回は将来の変化にも対応できる可撤式のブリッジ(コーヌス義歯)を製作することにした。

 2005年10月初診時、および16年12月、可撤式ブリッジ装着時のパノラマX線写真。無髄歯が多く、今後歯根破折の危険性が増しつつある。

 2018年2月、左下7に咬合時痛が生じ、歯周ポケットが10mm認められた。一応、根尖病巣が原因の可能性があるので、再植で臨んだが、抜去歯に亀裂が確認された。
 右側が習慣性咀嚼側になったからか、19年10月、右下7にPの急性発作が生じたため、近心根をヘミセクションした。この際、セメント質剥離が認められた。遠心根に咬合時痛が生じたため、暫く力から開放した。しかし、これが災いしたか、20年4月、右下5の内冠がコアごと歯冠破折してしまった。5月、右下7の遠心根に根面板、右下5にOPAアタッチメントを装着した。12月現在、右下の義歯は問題なく使用している。
 つぎは、左側の上下6のどちらかに歯根破折が生じる可能性が高いので、大変であるが意識して咀嚼するように指導している。

4.症例4

 2008年初診、60歳女性。10年12月に左下ブリッジが脱落したとのことで、11年3月に新たにブリッジを作製した。なお、旧ブリッジは4年前に他院にて作製したとのこと。咬合力が明らかに強そうであり、またすぐに脱落する可能性が高いことから、可撤式のブリッジ(コーヌス義歯)を勧めたが、患者さんの了解を得ることはできなかった。ブリッジの片側脱離を危惧し、ブリッジを仮着して経過をみることにした。
 スライドにはないが、12年11月に左下5の片側脱離が生じ、う蝕が歯髄まで進行していたため、抜髄する羽目になってしまった。何のための仮着であったのか?そして、今度はブリッジを本止めした。
 しかし、15年7月に再び左下5の片側脱離が生じた。11年の時に、左下5の頰側を金属でさらに覆い、本止めしておけばブリッジの寿命はもっと長くなったはずである。しかし、いずれ片側脱離が生じることは間違いないと思われる。咬合力の強さ、右下7にインプラントが装着されているが、主咀嚼側は左側であること等、この症例には固定性ブリッジが適応しないと思われる。
 少なくとも5年前に可撤式ブリッジにしておけば、左下5の抜髄は避けられた。また左下5および7は無髄歯であるから、将来歯根破折が生じる可能性が高い。そこで、左下4および8にクラスプをかけ、水平的な力を少し担ってもらうと同時に、左下5および7に最悪歯根破折が生じても、マイナーチェンジで対応できるような設計を行った。(16年3月)
 20年10月、特に問題なく経過している。

5.症例5

 2012年11月初診、61歳女性。左下6を抜去し、インプラントを入れて欲しいが主訴。しかし、デンタルX線写真から十分保存が可能であり、自分の歯が何より代えがたいことを説明した。しかし、このままでは歯肉縁上歯質がないため、冠の保持を得るために、まず矯正的挺出を行った。なお、遠心の固定源にミニインプラントを用いた。歯根を挻出し終わったところで、歯冠長延長術を行い、歯肉縁上歯質を確保した。左下6が分割されたことおよび左下7が欠如していることから、可撤式のブリッジ(コーヌス義歯)を選択した。
 この時点で、患者さんの遠方への転居が決まっていたため、将来何かしらの理由で左下6を失った場合を考慮し、左下4にクラスプを付与した。しかし、審美的にどうしても受け入れられず、鉤端を切断せざるを得なかった。現時点においては、クラスプは転ばぬ先の杖であり、切断しても機能的にはほとんど影響を及ぼさない。将来、左下6を失うことがあった場合は、その時にまたクラスプを作り替えるか、どうしてもクラスプが審美的に嫌なら左下4を削去してコーヌス冠を装着してくださいと説明し、ご理解いただいた。
 その後約7年(20年8月)が経つが、年2回の経過観察にもいらしていただいており、順調に推移している。

6.症例6

 1994年初診、59歳の女性。主訴は下顎の義歯が合わないで、同年新規に作製した。また、95年7月から上顎右上5から左上5のブリッジの新規作製に取りかかり、12月に完成した。スライド下のパノラマX線写真は、94年初診時および98年時の状態。

 2014年1月、上顎ブリッジ作製後18年2ヵ月の状態。上顎は、一見問題なさそうであるが、パノラマX線写真から右上4、左上5に明らかなう蝕が認められた。また、右上3、4は、98年にコンポジットレジン修復を行ったが、完全にう蝕を取り除けたかどうか不安であった。このまま放置し、う蝕がさらに進行してしまうと、これらの歯を失う危険があることから、ブリッジの再治療を提案させて頂き、患者さんの承諾を得た。なお、下顎のインプラントは09年に施術した。この頃が私のインプラントの全盛時代であった。

 まず、上顎左右3、7を残し、暫間義歯を装着した。ここで義歯に対する反応をみたのち、左右犬歯の冠も除去した。全体に歯肉縁下カリエスが認められたため、歯冠長増大術を施し、歯肉縁上歯質を確保した。
 ここで、もう一度固定性のブリッジを装着することが可能であるが、暫間義歯に対する反応がよいことから、可撤式のブリッジ(コーヌス義歯)を選択した。審美性は、メタルボンドのブリッジより見劣りするが、外して清掃できるメリットは著しく大きい。また、将来どこかの歯にトラブルが生じても、補綴物全体を作り直すことは殆どないと思われる。可撤式ブリッジ装着時の15年4月の時点では歯肉が赤く、炎症がまだ残っていた。

 2021年2月、可撤式ブリッジ装着5年10ヵ月後の状態。歯肉は大分健康になり、歯周ポケットは一番深い所で6mmの値であった。患者さん自身も可撤式ブリッジにして本当に良かったとおっしゃっている。
 しかし、根面カリエスが多発している。とにかく、甘味特にクッキー、ケーキが大好物とのこと。患者さんなりに一生懸命にブラッシングしているのは分かる。年齢も86歳。ある程度は仕方ないと考えている。とりあえず、サフォライドを塗布し、グラスアイオノマーセメントにて充填した。

7.症例7

 私が歯科医師になって2年目に治療した患者さん。1981年に右下ブリッジを自分で技工を行い、装着した。いわゆるロング・スパン・ブリッジである。暫くお目にかからなかったが、私が歯科医院を開業したのを機に、14年振りに95年11月に来院した。(中段パノラマX線写真)
 05年に左下7を歯根破折で失ったが、義歯を装着しないまま経過した。スライド下段は10年10月の状態。

 2011年8月、歯根破折が原因で左上4を抜去し、12年2月に③4⑤のブリッジを装着した。ここで、左側大臼歯部でも咀嚼してもらいたいため、12年10月、左下にコーヌス義歯を装着した。(スライド上段)
 この患者さんの習慣性咀嚼側は左側と思われる。だからこそ右下のロング・スパン・ブリッジが長く保ったといえる。さらに、ブリッジのポンティックを極端に小さくしたことが、左側咬みを助長したと思われる。13年7月、右下ブリッジのマージン部にう蝕がみられたのを機に、作り直しに同意していただいた。14年、右下に、可撤式ブリッジ(コーヌス義歯)を装着した。
 この症例のようなロング・スパン・ブリッジにおいて、ポンティックの大きさを普通に作れば、ブリッジの支台歯の荷重負担に繋がるし、逆に小さく作れば反対側の歯の負担を助長する。バランスがとれた大きさにするのは難しいと痛感すると同時に、その際は咬合力の大きさ、有髄か否か、咀嚼側の見極め等、よく考えて製作することが重要である。

 その後、18年5月に左下5に6mm歯周ポケットが急に生じたため、歯根破折と診断した。しかし自覚症状がなく、患者さんの希望で暫く経過をみることとなった。12月、左側で咬みづらくなり、右側ばかりで噛んでいるためか、デンタルX線写真より右下7の歯根膜空隙の拡大がみられた。歯周ポケットは問題ないが、このまま右側咬みが続くと、右下7も歯根破折する可能性が高いと判断し、治療に介入させて頂くことになった。まず、19年2月、左下3にクラスプを溶接した。また、今回両側設計の義歯に移行するために、3月に下顎隆起の除去を2回に分けて行った。4月に、リンガルバーを追加した。5月に満を持して左下5を抜去した。
 左下3は有髄歯であるからまず心配ないが、右下3が無髄歯であるから、何とか右下7および4が防波堤となり、右下3の喪失に繋がらないように願っている。