インプラント

1.インプラント長期経過例

 1986年1月初診、31歳男性。当時私は、東京歯科大学病院に勤務しており、その時の患者さんである。主訴は右下67の欠損補綴を希望。大学には1983年、日本で初めてブローネマルクインプラントが導入された。歯科医師になって6年目の駆け出しの私としては、ぜひインプラントを用いた治療を行ってみたく、うずうずしていた。丁度同級生にインプラントに詳しい先生がいたので、助手についてもらい、ITIインプラントを植立した。

 当時のインプラントはネック部が細く、大きな咬合力には耐えられないと判断し、咬合面をできるだけ小さく作製した。今のインプラントの太さならばもう少し大きく作製できる。しかし小さく作製したことがインプラントに加わる力の負担軽減に繋がり、インプラントの長期保存に貢献した一つの理由なのかもしれない。

 1997年まで、大学病院で定期健診を行っていた。その後暫く拝見することができなかったが、2008年以降、私の診療室まで何時間もかけて通院してくださるようになっ た。右下のインプラントは30年経過しても順調だが、この理由は、先にも述べたが咬合面の面積を小さく作った。および、インプラントでは咬んだ食感が少ないことから、上下顎に歯のある左側で主に咀嚼していたためと思われ る。しかし患者さんは、右でも咬んでいるとおっしゃっているし、左側の歯に特に問題が生じていないことから、確かに両側で咬んでいるのかもしれない。

2.インプラント周囲炎発症

 1994年11月初診、47歳女性。2007年5月に左下6の近心根を歯根破折にて抜去した。そして、11月に直径5mm,長さ10mmのインプラントを植立した。スライド上段右端に2008年1月に装着した、上部構造の硬質レジン前装冠を示す。今になって思うと、近遠心的な距離があるので直径5mmのインプラントを選択したが、頬舌側径が少ないことから、骨の水平的拡大が必要、あるいはインプラント自体の直径を小さくするべきであったと反省している。このことが影響していると考えられるが、6年後にインプラント周囲炎が発症してしまった。

 2014年10月までインプラントの経過をみていたが、この時点で歯周ポケットが最大8mmとなったため、フラップを開け、中の掻爬を行った。しかしその後も改善せず、2016年9月に再度掻爬を行った。この時点で、インプラントを失っても対応できるように、左下には可撤式補綴物(コーヌス冠)を作製することにした。
 硬質レジン前装冠を外し、清掃しやすい環境にして3ヵ月経過をみたが、インプラント周囲炎は改善傾向を示さなかった。12月の時点で、まず頬小帯を切除し、その後に掻爬術を施す計画を立て、患者さんにご理解していただいた。2017年1月、背水の陣で3回目の掻爬術を行った。歯周ポケットは唇側でまだ5mm残っているが、歯肉の状態は随分改善したので、2017年6月可撤式の補綴物を装着した。

 この患者さんは右咬みなのか、2015年7月に5mmであった右上5の歯周ポケットが2016年2月には9mmと、歯周病が急に悪化した。そこで仕方なく右上5の抜髄を行 い、自然的挺出を行った。8月まで3ヵ月間挺出したの ち、同月歯周外科処置を行った。歯周ポケットは3mm以下に改善したが、歯の動揺が残ったため、左上4と連結固定した。
 右下は、2006年⑥7⑦ブリッジの右下7の遠心根を抜去したのち、右下6の遠心根のまま10年が経過した。右側の大臼歯部の咬合面積が少ないことが、右上5の悪化に繋がったと反省し、今回は右下大臼歯部をしっかり咬合させることにした。まず、右下6の遠心根をアップライトして歯軸を改善したのち、コーヌス義歯を装着した。

 2017年6月、今回の治療が一通り終了した。左下6部のインプラントは何時まで保存できるか分からないが、もし失っても直ぐに対応できるように可撤式の補綴物を選択したことは正解であると思う。

3.インプラントを用いて口蓋を開放

 2005年11月初診、53歳女性。左上コーヌス義歯は、7年前に他院にて作製。一般的には上下顎に歯が沢山残っている右側で咀嚼すると思われるが、本人は元々左側咬みで、義歯を入れてからも左側の方が咬みやすいとおっしゃっていた。初診時は、左下5のう蝕処置を行い、2006年5月に右下5、6、7の治療を開始した。スライド中段は、2006年5月の上顎の状態。
 特に問題なく経過したが、2012年12月、左上4に歯根破折が生じたため、抜歯せざるを得なかった。左上3のみで片側処理の義歯は無理なため、抜歯と同時に右上5にクラスプを付与した大連結装置を追加した。しかし、口蓋を覆ったため違和感、発音障害を強く訴えられた。

 2014年8月、今回の治療が一区切りついた時の状態。片側処理で行う場合は、インプラントの助けが必要とな る。このケースでは、上顎洞は触らず、その前後に7mm,8.5mmの長さのインプラントを埋入した。固定性のブリッジでも補綴処置は可能であるが、過去に可撤式の義歯を使用していた経験があり、また可撤式の利点が多いことから、コーヌス義歯を選択した。しかしここで一つの欠点は、インプラントをコーヌス冠の支台とする場合、義歯がなかなか外れないことが挙げられる。これは避けられない問題であるが、この患者さんには、着脱機を使用して外してもらっている。(もちろん、最初から説明、納得してもらっている)
 後方のインプラント周辺の歯槽骨はスポンジ状で、インプラントを支えるにはあまり適していないことから、今後の経過を注意深く観察する必要がある。

4.犬歯を守るためインプラントを使用

 2005年6月初診、48歳男性。う蝕、根尖病巣、不良補綴物、義歯の作製等総合的な治療を行い、2006年10月に終了した。この患者さんは上下に咬み合っている歯数の多い右側で咀嚼するはずであるが、前述症例3の患者さんと同じく義歯が装着してある左側が咬みやすいとおっしゃっていた。(義歯側が咬みやすいと言った患者さんは、私の知る限りでは2名のみ)

 2008年1月、左上3の支台装置であるレストが破折し た。レストの強度が足りなかった可能性があるが、確かにこの患者さんは左側咬みなのか?と思った。2009年 6月、今度は左上2に歯根破折が生じた。幸い、破折部が浅かったので、再植することで保存できた。
 患者さんは、相変わらず左側が咬みやすいとのことで、私としては左上3が歯根破折を起こすことだけは何とか避けたかった。左上3が有髄歯なら心配する必要はないが、2回続けて左側にトラブルが生じたこと、左上3が失活歯であることを考慮し、左上4部に7mmの長さのインプラントを1本埋入した。なお、インプラントの上部構造に磁性アタッチメントを使用したので、左上3のクラスプは除去した。また、インプラントの周囲を開放し、清掃性の向上に配慮した。さらに、右上に2本かかっていたクラスプを1本にして、口蓋を覆う面積を少なくした。

 2014年11月のリコールで右上5の頰側の歯周ポケットが急に10mmの値を示し、この歯の歯根破折を疑った。しかし、自覚症状はまったくなく、治療を望まなかったので、取り敢えずこのまま経過をみることになった。
 しかし、何時抜歯になってもいいように、右上の支台装置を作り直させていただいた。2016年7月、ついに右上5に痛みが生じたため、抜歯した。この歯に被っていたセラミック冠を支台装置と溶接し、人工歯として再利用し た。
 結局、この患者さんの習慣性咀嚼側ははっきりしない。左上3およびインプラントは今のところ何も問題が生じていないが、今後、注意深く経過を観察する必要がある。

5.インプラントを用いて、総義歯への流れを阻止

 2004年6月初診、65歳男性。上顎前歯がグラグラするが主訴。下顎の骨隆起が著しく大きく、咬合力が強そうな感じ。咬合も低下してしまっている。このまま総義歯への流れにもっていく考えもあるが、本人は今ある歯を残したいとのこと。右上2は歯周ポケットが根尖まで達しており保存できなかった。左上1~3は歯周ポケットが最大8mmみられたが、歯周外科を行い5mm以下にすることができた。

 2005年6月、初診終了時。左上1~3はメタルボンド冠で連結固定した。また、口蓋を覆う面積を少し増やし、義歯の安定を図った。

 2009年6月の状態。左上3の歯周ポケットが近心から口蓋にかけて10mmに増悪してしまった。スライド中央右端に2005年の同部のデンタルX線写真を示すが、比較すると明らかに歯槽骨が吸収している。歯が失活した可能性が考えられるので、無麻酔にて舌側から穿通したところ、知覚があり、有髄歯のままであった。患者さんのブラッシングは大変良いことから、この吸収の大きな要因は、咬合力によって引き起こされたのではないかと推測した。後に述べるが、中心咬合位では咬合しないように配慮した  が、左上3で結構食事をとっているのではないか?歯を連結固定することで力に対抗しようと目論んだが、まだ足りなかったと思われる。
 以前、私は咬合が低下してしまっている症例の義歯作製にあたって、わざと義歯の咬合を少し高くして、前歯に力が加わらないようにしていた。しかし、今はこの考え方を否定している。前歯で力を感じ、この刺激が脳に伝わり、その結果咬合力が抑制されるという考え方がある。また、咬合を挙上すると、咬合力が増大してしまうという考え方もある。この症例も、義歯装着時の咬合の際、前歯に若干の隙間を与えてしまったが、今回は前歯がしっかり当たるところまで義歯の咬合調整を行い、咬み合わせを低くし た。
 一方、ここでまた総義歯にもっていく流れもあるので、ここで踏みとどまるか、あるいは総義歯にもっていくか否かを患者さんに問うたが、やはりこのまま維持したいという気持ちが強かったので、インプラントを2本埋入する治療計画を立案した。

 2010年4月の状態。インプラントを2本植立したので、義歯の安定は著しく向上した。支台装置はテレスコープ冠とし、旧義歯を改造した。

 2012年2月、右側でも咬めるようになったためか、ブリッジの支台歯である右下5にセメントアウトが生じた。片側脱離であったが、ブリッジ全部を除去する羽目になった。右下5は矯正的挺出を行い、歯肉縁上歯質を確保し た。もう一回、固定性のブリッジも可能であるが、またセメントアウトが生じる危険があること、あるいは歯根破折が生じた時の対応がしやすいことから、可撤式であるコーヌス義歯を装着した。
 インプラントを装着することで、歯に加わる力は減少したと思い、2013年7月、左上3の歯周外科を再度行ってみた。しかし、残念ながら歯周ポケットの改善には到らなかった。

 2017年5月の状態。相変わらず左上3の歯周ポケットは深いままであるが、ここ以外は事なきを得ている。

6.コーヌス義歯、術後対応でインプラントを使用

 2003年12月初診、58歳女性。本格的な治療開始は、左下4の歯根破折による痛みが生じた2006年3月から。ま ず、左下4を抜去し、当初はスライド下段に示すような義歯を2006年8月に装着した。しかし、咬合面の金属色、左下3のクラスプの審美障害から受け入れられず、結局インプラントを2本植立した。(2006年9月手術、2007年5月補綴物装着、スライド右下は2007年11月時)

 上顎は、右上7が保存不可能で抜歯し、右上1,2の感染根管処置を施したのち、コーヌス義歯を装着した。

 その後の経過は、右側が咀嚼側になったためか、まず右上5が2013年4月に歯根破折した。続いて2015年1月、右上3に歯根破折が生じた。右上3を抜歯したため、直ぐに右上2、1もドミノ倒し的に失うと考え、それを阻止する目的で2015年9月、右上4部にインプラントを1本植立した。インプラントと骨が結合する待機中に、今度は右上2にフィステルが生じた。また歯根破折と思ったが、歯周ポケットが最大5mmであったことから、根尖病変の再発あるいは歯根破折の両方が疑われた。デンタルX線写真から根尖は大きく拡大されていたため、通常の感染根管治療は無理と判断した。この歯を抜歯してよく観察したとこ ろ、幸い破折線が認められなかったので、根尖病巣と診断し、通法にしたがって再植した。補綴物は、歯になるべく側方力をかけたくなかったので根面板とした。

 2016年9月、インプラント装着後の口腔内の状態。コーヌス義歯は取り外しができるので、インプラントを後から植立できるのも利点の1つである。

7.下顎総義歯にインプラント

 上顎の総義歯は顎堤がある程度あれば義歯で十分対応できるが、さらに補綴物の安定、装着感の改善を求めてインプラントを植立する場合もある。しかし、将来感染が生じて撤去する可能性があり、顎堤が吸収してしまう。特に長いインプラントを用いた場合は、顎堤の吸収が大きく、次に総義歯を作製するときに難症例に陥る危険性がある。すなわち、基本的には上顎にはインプラントを用いる必要はないと私は考えている。どうしても口蓋の違和感、あるいは発音障害の強い人は、将来危険があることを良く承知したうえで、最小限のインプラントを用いて欲しい。
 下顎の総義歯も、上顎と考え方は同じである。しかし、下顎の顎堤のない症例に安定した総義歯を作製できる歯科医師は少ないであろう。私も自信がない。インプラントを使用できれば遥かに安定した義歯を作製できる。但し、上顎と同じで、感染が生じて撤去するような事態が生じた場合、その後に作製する義歯がさらに難症例になってしまうということは肝に銘じている。
 症例1は、2002年に下顎に6本のインプラントを埋入した症例である。当時は、6本がスタンダードであった。これは、特に欧米人が固定性の補綴物を望むことが影響していた。なお今現在、15年経過するが、特にインプラントに問題は生じていない。しかし、上顎の顎堤の吸収量が通常より多いような気がする。
 その後、可撤性の義歯を用いる場合は少ないインプラントでも術後経過が良いことが分かってきた。そこで私も、可撤性の義歯にしていただき、最小限2本のインプラントを用いるようになった。(症例2~4) 但しこの場合も、なるべく短いインプラントを用いて、もし感染が生じた場合、顎堤の吸収が最小限の被害ですむように配慮している。

8.インプラント全症例の提示