歯の移植

1.-1 幼若永久歯の移植

 2001年初診、当時10歳男の子。今回は2009年11月再初診、18歳。右下第2乳臼歯の動揺で来院。乳歯を抜歯し、隣在歯を形成してブリッジを装着するのではなく、移植するドナー歯がないか良く観察することが大切である。この患者さんの場合、スライドには映っていないが、デンタルX線写真から右上8が存在した。そこでこの歯をドナー歯とした。根尖孔の幅が1mm以上ある幼若永久歯の移植の場合、歯髄が保存され、歯根が成長し、根尖孔が閉鎖することが知られている。
 2010年2月に移植を行った。その半年後の8月には歯槽骨内の歯根が長くなっていることが分かる。なお、9月にコンポジットレジンを用いて、咬合を回復した。近心は歯の形態が悪くなるので、特にコンタクトの回復を行わなかった。
 2012年6月および2017年7月の経過を示すが、歯髄腔がさらに消失していくがみてとれる。歯の変色は気になるが、電気歯髄反応はプラスであることから歯髄は生きていると思われる。
 生体の治癒力に大変驚かされた症例である。これには、インプラントはかなわない。

1.-2 幼若永久歯の移植

 2016年11月初診、19歳の男性。左上6の疼痛にて来院。また、以前より左下第2乳臼歯から出血と排膿があるとのこと。左下第2乳臼歯は保存不可能な状態であった。抜歯後の処置を検討する際、移植できる歯がないか確認したところ、デンタルX線写真から埋伏している左上8がドナー歯になると思われた。しかも、根尖孔の幅が1mm以上ある幼若永久歯であることから、歯髄が生きたまま、歯根が成長して完成することが期待できる。
 2017年2月に移植を行った。術後3ヵ月後の5月、さらに8月にかけて歯根周囲に骨が形成され、歯髄腔も消失傾向にあり経過良好にみえる。しかし、8月の時点で電気歯髄反応はマイナスであり、根管治療に踏み切ったほうが良いか悩んだ。ここでは、歯髄腔は縮小傾向にあり、かつ根尖も伸張してきているので、このまま経過をみることにした。さらに3ヵ月後の11月、ようやく電気歯髄反応がプラスとなり、歯髄が生きていることが確認できた。
 通常であれば歯髄腔の消失と知覚反応は一致して現れてくると言われているが、今回のように遅れて知覚反応がでてくることもあることを勉強させていただいた。
(担当:千葉奈保子)

2.片側遊離端欠損をブリッジで対応

 1993年9月初診、52歳の女性。右下の補綴を希望。1994年4月、右上7をドナ−歯とし、右下6部に移植し  た。95年3月、右下④5⑥のブリッジを装着した。2013年8月、初診終了後18年、経過は順調であったが残念なことに、同年他界された。

 パノラマX線写真およびデンタルX線写真からみても、特に問題は生じていない。

3.移植でやり繰りし、義歯を回避

 2009年2月初診、26歳の女性。主訴は義歯を入れて欲しい。とにかく歯医者嫌いで恐怖心が強い。そうでなければここまで放置しないはずである。幼児期に治療を受けた嫌な思い出がトラウマになって歯医者にかかれない人は結構いると思われる。勇気を振り絞って来院したことをまずは褒め、とにかく信頼関係の構築に主眼を置き、徐々に治療を行っていった。右下の残根を抜歯し、そこに義歯を装着することは簡単だが、右下犬歯にクラスプが見えるのは審美的に耐えられないであろう。それでは、インプラントを用いるかといっても、費用が高く経済的に厳しい
 そこでまず、2010年3月に左上7の残根を抜歯し、口蓋根のみを再植した。つぎに右上7を分割抜歯したところ、3つの歯根はすべて歯根膜が付着しており、条件が良かった。そこで、それぞれを右下に移植した。なお右下7は、根長が短くさすがに保存できず、この症例で唯一抜歯を行った。顎堤が細かったが、3根を一直線に並べて移植することにより何とか対応できた。
 残りの治療を行い、初診から3年4ヵ月を費やし、何とか治療を終了することが出来た。

 初診時と初診終了約1年後時のパノラマX線写真の比 較。私自身も治療結果には満足している。しかし、問題はその後である。患者さんは最初の1回、リコールに応じたが、その後は一度もリコールに応じてくれない。結婚し、子供が2人出来、仕事も常勤でこなし、とても忙しいとのことである。たまに近所で会うと、私が”一度見せてください” 彼女が”分かりました”とは言うもののもう5年、一度も来院されていない。口の中がどうなっているかとても心配であるが、本人が来てくれない限りどうしようもない。“歯”・“口”・“人”というが、つくづく“人”との関係が一番難しいと痛感する次第である。

4.移植したことで片側処理の可撤性ブリッジで対応

 1993年初診、49歳女性。2012年11月、左上7の痛みで来院したが、この歯に歯根破折が生じていた。なお、左上③456⑦のブリッジは2001年に当院で装着した。当時は咬合歯数の多い右側で食事をとる方が、食感があり美味いことから、左側にはあまり力が加わらず、このロングスパンブリッジでも何とかなると考えていた。しかし、結果から診断が甘かったと言わざるを得ない。
 今回は、通常ならば口蓋を覆う両側設計のパーシャルデンチャーを装着するところであるが、対合歯のない右上7を左上7の抜歯窩に移植し、片側処理で対応することにした。まずドナー歯である右上7を挺出させ、抜去しやすいように細工したのち、2013年2月移植手術を行った。

 左上に、もう一度固定性のブリッジを装着することは可能であるが、前の失敗を反省し、今回は可撤式のブリッジ(コーヌス義歯)を装着することにした。利点としては、義歯床が咬合力を負担出来ること、また将来移植した歯にトラブルが生じても、その時点でパラタルプレートを付与するという最小限の改変ですむこと、さらに清掃がし易い等が挙げられる。まだ経過は短いが、3年3ヵ月間特に問題は生じていない。

 2012年11月再初診時および14年2月再初診終了時のパノラマX線写真の比較。この写真をみると、臼歯部での咬合歯数は、右側の方が多いので、やはり今回も右咬みになり、右側の失活歯の歯根破折に繋がる可能性が高いと思われる。患者さんには、右で食事するとき、若いときの80%位の力で咬んでくださいとお願いしているが、なかなか年をとっても咬合力が弱くならないのが現実である。

5.転位歯を移植し、可撤性クラウン装着

 2014年6月初診、61歳女性。近隣の耳鼻咽喉科からの紹介で、左上6が原因と思われる歯性上顎洞炎の疑いで来院。取り敢えず4回、感染根管治療を施したが、10mm以上ある歯周ポケットも一向に改善せず、抜歯に至った。なお、抜歯時に口蓋根の上顎洞穿孔を確認した。同部の補綴にあたって、左下5にう蝕がみられ、しかも舌側に転位していることから、この歯をドナー歯とし、2014年12月に左上6部に移植した。暫く仮歯で経過をみた後に、2015年7月に補綴処置に移行した。

 移植された左上6は単独冠でも機能すると思われたが、若干歯の動揺がみられたことから、左上7にクラスプを付与し、歯の動揺を抑えるような形態とした。可撤式にしたことから、歯の清掃性も向上することを期待した。

6.移植することで両側に支台歯

 2010年11月初診、66歳女性。上顎は、歯根破折、歯根穿孔、歯肉縁下カリエスが深いが原因で合計5本抜歯する治療計画をたてた。特に右上の犬歯を失うことは、義歯の安定にとって影響が大きかった。左側のみの片側支台となるので、右側では咬みにくくなること、初めての義歯なので義歯床の異物感および発音障害が生じるであろう等、詳しく、しつこいぐらいに説明した。その後2011年1月の正月明けに、抜歯と同時に即時義歯を装着した。実際装着して、患者さんの反応は予想どおりに最悪であった。残っている歯の数でなく、歯の配置(両側にあること)が義歯の安定にとって重要である。

 義歯を安定させるためには、右側にも支台歯が必要である。言い換えれば、左側に4本あっても偏在では義歯は安定しにくい。そこで左上5を右側に移植する治療計画をたてた。まずドナー歯を抜きやすくするために、矯正的挺出を行った。右側は、インプラテックス社製 T’sボーンスレッディングを用いて顎堤の幅を拡大したのち、ドナー歯を90°回転して植立した。さらに、移植歯の固定を強固にするため、矯正用インプラントを植立した。

 初診終了時の状態。パノラマX線写真をみて分かるように、歯の上下、左右の配置が良くなっている。こうなれ ば、自然と義歯の安定は向上する。

 初診時と初診終了時のデンタルX線写真の比較。左下のスライドは2016年4月の状態。特に問題は生じていないが、この患者さんは咬合力が強く、とにかく強く咬まないように気を遣ってくださいとお願いしている。

7.移植を3本行い、歯の配置を改善

 2011年10月初診、76歳女性。10年位前から義歯を使用しておらず、唯一上下咬合している前歯で細々と咬んでいたが、痛みが生じ、限界に達したため来院。まず、義歯に対する反応をみるために、11月に仮の義歯を装着した。義歯を装着して食事は何とかとれるように改善したが、義歯の大きさによる異物感、発音障害等が気になるとのこと。通常四隅に歯があれば簡単に義歯を安定させることができる。一歩譲って左右側に歯があれば、何とか義歯を安定させることができる。しかし片側だけでは、いくら歯の数が多くても、反対側の義歯の安定を得ることは難しい。

 そこでまず、対合歯のない右上1,2に矯正的挺出力を加え、抜歯しやすいように細工したのちに、2012年2月に右下の顎堤に移植した。なお、矯正用のミニインプラントを植立し、移植歯の暫間固定を図った。
 2012年3月、今度は右上5に矯正的挺出力を加えたのち、4月に左上の顎堤に移植した。なお、受容側である左上の顎堤が狭かったので、顎堤を少し拡大した。最後に移植歯と左上1とを暫間固定した。

 移植した歯を連結固定するために、コーヌス義歯による2次固定効果を期待した。義歯の安定は十分であり、装着感も著しく向上した。

 初診時および初診終了時のパノラマX線写真の比較。歯の垂直・水平的配置は、終了後の方が遥かに良い。ここ で、インプラントを用いるほうがよいという意見もあると思う。それも一理であるし、否定もしない。しかし、移植でも対応可能であれば、移植の方が好ましいと考えてい る。
 ところが、右下の移植歯1本が2016年12月に自然脱落してしまった。下のパノラマX線写真をみても分かるが、2013年当時から歯の動揺がみられた。移植の手技が稚拙であったと反省している。

8.歯の移植全症例の提示