歯の移植

1.-1 幼若永久歯の移植

 2001年初診、当時10歳男の子。今回は2009年11月再初診、18歳。右下第2乳臼歯の動揺で来院。乳歯を抜歯し、隣在歯を形成してブリッジを装着するのではなく、移植するドナー歯がないか良く観察することが大切である。この患者さんの場合、スライドには映っていないが、デンタルX線写真から右上8が存在した。そこでこの歯をドナー歯とした。根尖孔の幅が1mm以上ある幼若永久歯の移植の場合、歯髄が保存され、歯根が成長し、根尖孔が閉鎖することが知られている。
 2010年2月に移植を行った。その半年後の8月には歯槽骨内の歯根が長くなっていることが分かる。なお、9月にコンポジットレジンを用いて、咬合を回復した。近心は歯の形態が悪くなるので、特にコンタクトの回復を行わなかった。
 2012年6月および2017年7月の経過を示すが、歯髄腔がさらに消失していくがみてとれる。歯の変色は気になるが、電気歯髄反応はプラスであることから歯髄は生きていると思われる。
 生体の治癒力に大変驚かされた症例である。これには、インプラントはかなわない。

1.-2 幼若永久歯の移植

 2016年11月初診、19歳の男性。左上6の疼痛にて来院。また、以前より左下第2乳臼歯から出血と排膿があるとのこと。左下第2乳臼歯は保存不可能な状態であった。抜歯後の処置を検討する際、移植できる歯がないか確認したところ、デンタルX線写真から埋伏している左上8がドナー歯になると思われた。しかも、根尖孔の幅が1mm以上ある幼若永久歯であることから、歯髄が生きたまま、歯根が成長して完成することが期待できる。
 2017年2月に移植を行った。術後3ヵ月後の5月、さらに8月にかけて歯根周囲に骨が形成され、歯髄腔も消失傾向にあり経過良好にみえる。しかし、8月の時点で電気歯髄反応はマイナスであり、根管治療に踏み切ったほうが良いか悩んだ。ここでは、歯髄腔は縮小傾向にあり、かつ根尖も伸張してきているので、このまま経過をみることにした。さらに3ヵ月後の11月、ようやく電気歯髄反応がプラスとなり、歯髄が生きていることが確認できた。
 通常であれば歯髄腔の消失と知覚反応は一致して現れてくると言われているが、今回のように遅れて知覚反応がでてくることもあることを勉強させていただいた。
(担当:千葉奈保子)

2.片側遊離端欠損をブリッジで対応

 初診時52歳の女性。右下の補綴を希望。1994年4月、右上7をドナ−とし、右下6部に90°回転して移植した。95年3月に④5⑥のブリッジを装着した。13年8月、初診終了後18年経過したが順調である。しかしながら残念なことに、同年他界された。

 パノラマX線写真およびデンタルX線写真からみても、特に問題は生じていない。

3.移植でやり繰りし、義歯を回避

 初診時26歳の女性。義歯を入れて欲しいが主訴。とにかく歯医者嫌いで恐怖心が強い。そうでなければここまで放置はしないであろう。まずは信頼関係の構築に主眼を置き、徐々に治療を行っていった。右下の残根を抜歯し、そこに義歯を入れることは簡単だが、右下犬歯にクラスプ(バネ)が見えるのは耐えられないであろう。それでは、インプラントを用いるかと言っても、費用が高く経済的に無理であろう。 そこでまず、2010年3月に左上7の残根を抜歯し、口蓋根のみを再植した。つぎに右上7を分割抜歯したところ、3つの歯根はすべて健全であった。そこでそれぞれを右下に移植した。なお右下7は、根長が短くさすがに保存できず、この症例で唯一抜歯を行った。顎堤が細かったが、3根を縦に並べて移植することにより何とか対応できた。 残っている歯の条件は決して良いとは言えないが、初診から3年4ヵ月を費やし、何とか終了することが出来た。

 初診時と初診終了時のパノラマX線写真の比較。私自身も治療結果には満足している。しかし、問題はその後である。患者さんは最初の1回、リコールに応じたが、その後は一度もリコールに応じてくれない。結婚し、子供が2人出来、仕事も常勤でこなし、とても忙しいとのことである。たまに近くで会うと、私が”一度見せてください” 彼女が”分かりました”とは言うもののもう5年、一度も来院されていない。口の中がどうなっているかとても心配しているが、本人が来てくれない限りどうしようもない。歯・口・人というが、つくづく人との関係が一番難しいと痛感する次第である。

4.移植したことで片側処理の可撤性ブリッジで対応

 1993年初診、当時49歳女性。2012年11月、左上7の痛みで来院。この歯は、歯根破折していた。なお、左上③456⑦のブリッジは2001年に当院で装着した。今考えるとやはり設計に無理がある。多分左上のブリッジ装着後は右側咬みであったと思われる。2006年右下7を歯根破折で失ったあと、左側でも咬むようになりその結果、左上7の歯根破折に繋がったと推測する。 そこで今回は、通常ならば口蓋を覆う両側設計のパーシャルデンチャーを装着するところであるが、対合歯のない右上7が存在しているため、この歯を左上に移植し、片側処理で対応することにした。まずドナーである右上7を挺出させ抜歯しやすいように細工したのち、2013年2月に移植を行った。

 左上に、もう一度固定性のブリッジを装着することは可能であるが、前の失敗を反省し、今回は可撤性のブリッジ(コーヌス義歯)を装着した。義歯床が咬合力を負担出来ることの価値は大きい。また、将来移植した歯にトラブルが生じても、可撤性であることから修理が容易であり、また最初から全部を作り直す必要がない等の利点がある。まだ経過は短いが、3年3ヵ月間特に問題は生じていない。

 2012年11月再初診時および14年2月再初診終了時のパノラマX線写真の比較。この写真をみると、臼歯部で、歯が咬み合う数は右側の方が多いので、やはり今回も右咬みになり、右側の失活歯の歯根破折に繋がる可能性が高い。患者さんには、右で食事するとき、若いときの80%位の力で咬んでくださいとお願いしているが、なかなか年をとっても咬合力が弱くならないのが現実である。

5.転位歯を移植し、可撤性クラウン装着

 2014年6月初診の61歳女性。近隣の耳鼻咽喉科からの紹介で、左上6が原因と思われる歯性上顎洞炎の疑いで来院。取り敢えず4回、歯の根の治療を施したが、歯周ポケットも一向に改善せず、抜歯に至った。なお、口蓋根の上顎洞穿孔を確認した。同部の補綴にあたって、左下5に齲蝕がみられ、しかも舌側に転位していることから、この歯をドナー歯とし、2014年12月に左上6部に移植することにした。暫く仮歯で経過をみた後に、2015年7月に補綴処置に移行した。

 移植された左上6は単独冠でも機能すると思われたが、若干歯の動揺がみられたことから、左上7にクラスプを付与し、歯の動揺を抑えるような形態とした。可撤性にしたことから、歯の清掃性も向上することを期待した。

6.移植することで両側に支台歯

 初診時66歳女性。上顎は、歯根破折、歯根穿孔、歯肉縁下カリエスが深い故に合計5本抜歯する予定である。特に右上の犬歯を失うことは影響が大きい。左側のみの片側支台となるので、右側では咬みにくくなること、初めての義歯なので義歯床の異物感および発音障害が生じるであろう等、詳しく、しつこいぐらいに説明した。その後2011年1月の正月明けに、抜歯と同時に即時義歯を装着した。実際装着して、患者さんの反応は予想どおり最悪であった。残っている歯の数でなく、歯の配置(両側にあること)が義歯の安定にとって重要である。

 義歯を安定させるためには、右側に支台が必要である。言い換えれば、左側に4本あっても偏在では義歯は安定しにくい。そこで左上5を右側に移植する計画をたてた。まずドナーを抜歯しやすくするために、矯正的挺出を行った。右側は顎堤の幅を拡大したのち、ドナーを90°回転して植立した。さらに、移植歯の固定を強固にするため、矯正用インプラントを植立した。

 初診終了時の状態。パノラマX線写真をみて分かるように、歯の上下、左右の配置が良くなっている。こうなれば、自然と義歯の安定は向上する。

 初診時と初診終了時のデンタルX線写真の比較。左下のスライドは2016年4月の状態。特に問題は生じていないが、この患者さんは咬合力が強く、とにかく強く咬まないように気を遣ってくださいとお願いしている。

7.移植を3本行い、歯の配置を改善

 2011年10月初診、76歳女性。10年位前から義歯を使用しておらず、唯一上下咬合している前歯で細々と咬んでいたが、痛みが生じ、限界に達したため来院。まず、義歯に対する反応をみるために、仮の義歯を装着した。(2011年11月)義歯を装着して食事は何とかとれるように改善したが、義歯の大きさによる異物感、発音障害等が気になるとのこと。通常四隅に歯があれば簡単に義歯を安定させることができる。一歩譲って左右側に歯があれば、何とか義歯を安定させることができる。しかし片側だけでは、いくら歯の数が多くても、反対側の義歯の安定を得ることは難しい。

 そこでまず、対合歯のない右上1,2に矯正力を加え、抜歯しやすいように細工したのちに、右下の顎堤に移植した。(2012年2月)なお、矯正用のミニインプラントを植立し、移植歯の固定を図った。 2012年3月、今度は右上5に矯正力を加えたのち、左上の顎堤に移植した。(2012年4月)受容側である左上の顎堤が狭かったので、顎堤を少しずつ拡大し、移植を行った。最後に移植歯と左上1とを固定した。

 移植した歯の連結固定を配慮し、コーヌス義歯を作製した。義歯の安定は十分であり、装着感も著しく向上した。

 初診時および初診終了時のパノラマX線写真の比較。歯の配置は、終了後の方が遥かに良い。ここで、インプラントを用いるほうがよいという意見もあると思う。それも一理であるし、否定もしない。しかし、移植でも対応可能であるということを知ってもらいたい。 ところが、右下の移植歯1本が2016年12月に自然脱落してしまった。下のパノラマX線写真をみても分かるが、2013年当時から歯の動揺がみられた。移植がうまくいかなかったと反省している。

8.歯の移植全症例の提示