抜髄しない

1.外傷歯の歯髄保存

 2012年9月、ブランコから落ちて右下1を破折した、当時7歳の女の子。その日はスーパーボンドにて露髄面を閉鎖した。なお、当院ではダッペンディッシュならびに筆をパックし、オートクレーブ滅菌したものを常備している。歯髄が保存でき、さらに退縮することを期待して10月に仮の歯を装着した。1年2ヵ月後の2013年11月、デンタルX線写真を撮影したところ、歯髄が退縮していることを確認した。そこで歯質にピンを2本植立し、これを保持にして、保存しておいた欠けた歯を接着した。切断面がライン状に残り、審美的にはあまり美しくないが、歯の保存にとっては最良の治療法であると思う。2016年12月、術後3年たったが変化は特になく、順調である。

2.AIPC による歯髄保存

 2017年4月初診の33歳女性。左上の歯がしみるとの主訴で来院。デンタルX線写真から、左上4,5,6にムシ歯(う蝕・カリエス)が認められた。特に、左上5の遠心(白矢印右から2番目)は、歯の中の神経(歯髄)に近接していた。浸潤麻酔下でのう蝕除去は、患者さんの知覚がないために歯髄まで達してしまう危険がある。そこで、無麻酔下で患者さんが我慢できるところまでまずう蝕を除去した。(スライド中段左) つぎに、タンニン・フッ化物合剤(HY剤・ハイ-ボンド テンポラリーセメント ソフト)を貼付し、非侵襲性歯髄覆罩(AIPC)を実施した。このケースではスーパーボンドセメントにて緊密に閉鎖した。(スライド中段右) この状態で3ヵ月経過を観察。HY剤は、感染歯質の無菌化、歯質の硬化および歯髄の退縮の効果が期待できる。これらの状態を確認し、残存しているう蝕を除去した。(スライド下段左) その後、通常どおり型を取って詰め物(インレー)を装着した。
 抜髄した歯は、将来、細菌の取り残しから根の先に病巣が生じる危険があり、また歯質の弱体化から歯根破折が生じやすい。これらを予防するためには、なるべく歯髄の保存に努めるべきである。

3.ブリッジ形成時の露髄

 初診は1994年、当時21歳男性。2016年1月に転倒し、前歯を強打した。2月に来院。右上1は電気歯髄診断器を用いた試験を行っても反応がなく、また舌側に10mmの歯周ポケットが認められた。歯根破折を疑ったが100%診断が確定できないため、まず根管治療を行ってみた。3月(スライド上段)、改善傾向はまったくみられなかったため、右上1は歯根破折と診断し抜歯することにした。抜歯する前に仮歯を作製しようと隣在歯である左上1および右上2の切削に取りかかったところ、極僅か形成した時点で左上1の遠心が露髄してしまった。直ぐにスーパーボンドで閉鎖し、仮歯のブリッジを作製、同時に右上1を抜去した。 
 約半年後の9月、再形成を行った。「3~4月はだいぶしみた」とのことであったが、9月の時点では消失していた。さらに、2ヵ月経過をみて、11月にもう一度再形成を行った。
 一度に多く形成するとまた露髄する可能性が高くなるが、日を追って少しずつ形成すると、歯髄の方が刺激に反応して退縮してくれるので露髄しなくてすむ。
 しかし、この時点で仮歯の厚みを計測すると1.1mmしかなかった。良好な見た目を得るには、金属0.5mm,ポーセレン1.0mm必要であることから、まだ0.4mm形成が足りなかった。しかし、これ以上の形成は危険だと判断し、仮歯の方を0.4mm厚くし(スライド中段右)、患者さんに使用してみてもらったところ、特に問題ないという返事をいただいた。技工士さんにはこの仮歯と同じ形態、すなわち少しオーバーカントゥアな最終補綴物を依頼した。12月にメタルボンド冠ブリッジを装着した。念のために仮着中であるが、2017年9月の時点では特に問題なく経過している。

4.歯科矯正により犬歯の抜髄回避

 右下にはインプラントが装着されており、長い間自分の歯が上下にある左側ばかりで咬んでいた。そのためか、左上4、5の歯の動揺が増し、連結固定が必要になった。また、左下3にも2次カリエスが生じ、左下ブリッジの再作製も必要になったので、この際左側の上下顎にコーヌス義歯を装着することにした。ここでは特に、左下3が前方に傾斜していることが問題となった。
 義歯は通常咬合平面に対して、垂直方向に着脱することが原則である。下顎左側だけでみると、元々ブリッジが入っているので、着脱方向を前方に傾斜すれば補綴物の装着は可能である。しかし、将来右下との連携が必要になったとき、着脱方向を咬合平面に垂直にしておくほうが望ましい。
 スライド上段の模型の赤塗り部分を削去すればよいのだが、そうなると抜髄は必須である。将来左下5を失うことがあっても、左下3が有髄歯のまま保存できていれば、十分義歯で対応できる。そこで何としても左下3の抜髄を避けたかった。まず2015年6月、ミニインプラントを固定源に用いることで、遠心方向への整直を開始した。8月、遠心への整直は完了し、暫く保定した。
 ところが、2016年1月、仮歯を外してみると今度は頰側に倒れているのに気が付いた。そこでもう一度、舌側に傾斜移動を行った。3月、舌側への移動が終了した。私の拙い治療で治療期間が長くなってしまい、本当に申し訳ないと思う。
 2016年8月、左下3を抜髄することなしに、コーヌス義歯を装着することができた。